DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un síndrome conductual. Es un trastorno muy prevalente que, según estimaciones, afecta entre un 5% y un 10% de la población infanto-juvenil, siendo unas 3 veces más frecuente en varones.

Se trata de un trastorno del comportamiento caracterizado por distracción moderada a grave, períodos de atención breve, inquietud motora, inestabilidad emocional y conductas impulsivas. Tiene una respuesta muy alta al tratamiento, aunque se acompaña de altas tasas de comorbilidad psiquiátrica. Según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV): «Habitualmente, los síntomas empeoran en las situaciones que exigen una atención o un esfuerzo mental sostenidos o que carecen de atractivo o novedad intrínsecos (p. ej., escuchar al maestro en clase, hacer los deberes, escuchar o leer textos largos que no son de sus gustos, o trabajar en tareas monótonas o repetitivas)». Aunque el «trastorno» se identificó primero en la edad infantil, a medida que mejor se comprendía se fue reconociendo su carácter crónico, ya que persiste y se manifiesta hasta después de la adolescencia. Los estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que entre el 60% y el 75% de los niños con TDAH continúa presentando los síntomas hasta su adultez.

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CARACTERÍSTICAS COMPORTAMENTALES:

DISTRACCIÓN, CONDUCTA DESATENTA: La falta de atención comienza a manifestarse en la niñez de una manera intensa y persistente. En los primeros años de vida resulta difícil identificar sus señales en cuanto constituyen una manifestación bastante habitual en esta etapa, aún cuando en los niños hiperactivos la impersistencia en una actividad y el aparentar no escuchar lo que se les dice sea más acusado.

Al crecer se evidencia más su dificultad para sostener la atención en las actividades poco estimulantes, repetitivas o tediosas que requieren un esfuerzo mental sostenido. Además, su atención suele ser dispersa y se altera con cualquier estímulo, por irrelevante que sea. Asimismo, tienden a ser olvidadizos, desorganizados y a perder cosas necesarias para el trabajo escolar.

En la adolescencia sus dificultades de concentración afectan a su capacidad para estudiar solos; también denotan impersistencia en las tareas, no soliendo enterarse de las instrucciones sobre lo que deben hacer y el cómo.

HIPERACTIVIDAD Y FALTA DE AUTOCONTROL: Esta conducta suele ser la más llamativa en los niños hiperactivos: una excesiva actividad motora por encima de lo correspondiente a su edad y nivel madurativo, que se manifiesta normalmente por su necesidad de moverse constantemente y por la falta de autocontrol corporal y emocional.

En los primeros años la actividad suele ser excesiva, como si tuvieran «un motor«. Hay una propensión alta a perturbarse, llorar y tener rabietas cuando no se le complace, expresando las emociones más rápidamente y con una intensidad mayor de lo habitual en estas etapas.

Conforme crecen los excesos motores van siendo sustituidos por movimientos más finos, como rascarse, estirarse la ropa, juguetear con el lápiz,…, junto a constantes excusas para ponerse en pie, como ir a sacar punta al lápiz, tirar algo a la papelera, enseñarle una y otra vez la tarea inacabada al profesor, etc.

Se trata, no obstante, de una conducta que tiende a disminuir con los años y que al llegar la adolescencia tiende a desaparecer, o se refleja de una forma menos obvia como en la tendencia a moverse en el asiento, hablar en exceso o ser «el payaso» de la clase; a veces también les genera sentimientos de inquietud o de «estar atrapado» si han de estar sentados mucho tiempo o sin poder moverse.

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IMPULSIVIDAD: Otra característica fundamental en estos niños es su impulsividad comportamental, relacionada con su falta de control motor y emocional, que les lleva a actuar sin valorar las consecuencias de sus acciones, movidos por un impulso de gratificación inmediata. Es como si funcionaran bajo el imperativo: «deseo y actúo«, mientras que lo apropiado sería «deseo, pienso/reflexiono y actúo«. Y esta forma de actuar les puede colocar en situaciones de riesgo, al no sopesar de antemano las consecuencias de sus actos.

DESARROLLO EMOCIONAL: En el plano emocional, los niños hiperactivos evidencian un desarrollo más inmaduro de lo correspondiente a su edad. Suele tratarse de niños con acusada labilidad emocional, con un bajo umbral de frustración, que se muestran tercos y malhumorados con frecuencia. Presentan dificultades para aceptar sus errores y a menudo culpan a los demás, resultándoles muy difícil ponerse en su lugar y considerar sus deseos y sentimientos. Tienden a reflejar una autoestima muy baja o falsamente inflada.

Asimismo, cabe destacar la frecuente presencia de una serie de dificultades asociadas como:

  • Retraso en el desarrollo motor, tanto grueso como fino
  • Retraso en el habla y el lenguaje
  • Trastornos del sueño
  • Destrezas sociales pobres, inadecuadas
  • Problemas de conducta y emocionales
  • Dificultades de aprendizaje: dislexia, disgrafía, discalculia,…

CARACTERÍSTICAS COGNITIVAS:

La conducta desatenta del niño hiperactivo tiene un origen cognitivo. Parece ser que presentan una disfunción de la atención, en cuanto difieren en la forma en que focalizan y dirigen su atención respecto de los niños no hiperactivos. Algunas de las dificultades atencionales que con mayor frecuencia se observan son:

  • DIFICULTAD EN ATENCIÓN CONTROLADA FRENTE A LA AUTOMÁTICA: Muestran buen rendimiento en pruebas de procesamiento automático y peor en aquellas que requieren esfuerzo, de procesamiento controlado. Tienen dificultades en adaptar una tarea a nuevas consignas y mantener un buen rendimiento cuando la tarea es compleja.
  • DIFICULTAD PARA PROCESAR VARIOS ESTÍMULOS DE FORMA SIMULTÁNEA
  • DIFICULTAD PARA DISTINGUIR LOS ESTÍMULOS RELEVANTES DE LOS IRRELEVANTES
  • DIFICULTAD PARA MANTENER LA ATENCIÓN DE FORMA CONTINUADA
  • DIFICULTAD PARA ATENDER A ESTÍMULOS QUE APARECEN DE FORMA LENTA
  • DIFICULTAD EN APRENDER Y RECORDAR LO APRENDIDO POR PROCESAR LA INFORMACIÓN DE FORMA MÁS SUPERFICIAL

Por otro lado, presentan unos estilos de procesamiento cognitivo inadecuados para el aprendizaje escolar como son:

  • PREDOMINIO DE UN ESTILO DE PROCESAMIENTO IMPULSIVO
  • PREDOMINIO DE UN ESTILO DE PROCESAMIENTO GLOBAL (POCO ANALÍTICO)
  • FALTA DE FLEXIBILIDAD COGNITIVA EN EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
  • DIFICULTADES PARA ORGANIZAR LA INFORMACIÓN
  • FALTA DE ESTRATEGIAS DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Evolución

Las conductas y manifestaciones hiperactivas cambian con la edad. En los primeros años priman las manifestaciones motoras mientras que en la adolescencia, aunque mejora en atención, impulsividad y actividad motriz excesiva con respecto a sí mismo en edades anteriores, persisten sus dificultades de atención y los déficits cognitivos derivados de la impulsividad y la falta de estrategias adecuadas de procesamiento de la información (aunque no debemos olvidar que tales avances también se observan en sus compañeros, por lo que en una comparación con ellos seguirían mostrando déficits significativos en esas áreas). No obstante, existen estudios longitudinales que indican que un tercio de los sujetos llega a la edad adulta sin síntomas y bien adaptados.

Si bien existen diferentes niveles de gravedad del trastorno, en todos ellos podemos decir que cuando no se lleva a cabo un tratamiento adecuado, se produce un efecto de «bola de nieve«, complicándose progresivamente las dificultades y sus repercusiones en el desarrollo emocional, social y académico del niño. Conforme crecen van acumulando lagunas escolares que multiplican sus dificultades básicas y enredan el proceso de aprendizaje. Además, es frecuente que los adolescentes, al disminuir los indicadores motores que evidencian el trastorno, sean considerados vagos y despreocupados por el estudio, responsabilizándoles de su mal rendimiento, en olvido de sus especiales dificultades cognitivas.

Al llegar a la edad adulta, el individuo ha podido acomodar el TDAH a la vida real. Si bien las características del TDAH han sido plenamente referenciadas respecto a menores de edad, no existen estudios suficientes respecto a adultos, aunque parecen coincidir en las siguientes dificultades:

  • Disminución del rendimiento académico y profesional.
  • Dificultades en el desarrollo social y emocional: amigos poco estables, relaciones poco duraderas.
  • Comportamientos conflictivos, problemas de autocontrol
  • Adicción a sustancias tóxicas
  • Síntomas depresivos: debidos a las carencias emocionales, laborales y sociales

Etiología

Se han demostrado factores de origen hereditario en un 80% de los casos. Se trata de un trastorno de herencia poligénica: de acuerdo con la evidencia, múltiples genes contribuyen al fenotipo del TDAH.

Para explicar el 20 % restante se ha propuesto la intervención de causas multifactoriales que suponen también factores genéticos, aunque en combinación con factores ambientales. La influencia de causas congénitas que podrían actuar durante la gestación (es decir, no hereditarias; con participación de factores genéticos o ambientales en proporciones variables), tales como la exposición en útero a la nicotina, no se consideran tan importantes como hace unas décadas.

Neuroquímica y neuroanatomía: El cerebro de los individuos afectados muestra una actividad atípica, lo cual se ha demostrado utilizando técnicas de neuroimagen como tomografía PET y resonancia magnética. Se observa un déficit en la acción reguladora (inhibitoria) de ciertos neurotransmisores (dopamina y norepinefrina), a nivel de la corteza prefrontal y estructuras inferiores (cuerpo estriado). El neurotransmisor serotonina también estaría implicado; sobre todo debido a su rol en el control de los impulsos, mediado por su acción sobre el eje mesolímbico-cortical.

En adultos con TDAH, se encontró una disminución del 8,1% en el metabolismo cerebral de la glucosa en relación a los controles, sobre todo a nivel de la corteza prefrontal y áreas premotoras.

Se han realizado estudios utilizando resonancia magnética funcional durante la realización de pruebas que requieren un esfuerzo cognitivo del paciente. Se ha observado que, en los sujetos normales, se activa la corteza cingulada-dorsal-anterior; mientras que, frente a la misma exigencia, los que tienen TDAH activan zonas secundarias fronto-estriadas.

En cuanto a los hallazgos neuroanatómicos, se han encontrado menor volumen cerebral en áreas prefrontales y premotoras, así como también en el vermis cerebeloso en pacientes que tienen TDAH.

Modelos explicativos

Entre los múltiples modelos explicativos del TDAH, dentro del enfoque teórico cognitivo se pueden señalar el de Russell Barkley y el de Thomas Brown.

Russell Barkley propone el modelo del déficit en la inhibición conductual y se centra en la función ejecutiva denominada inhibición de la respuesta. Este modelo se ajusta mejor a la sintomatología de los subtipos de TDAH predominantemente Hiperactivo y Combinado.

Por su parte, Brown considera que el TDAH es un trastorno del desarrollo que radica en una falta de coordinación conjunta de las FE, funciones ejecutivas y propone un modelo más centrado en la atención, por lo que se ajusta mejor a la descripción del TDAH subtipo Desatento.

En general, la perspectiva actual sobre el trastorno incide en la existencia de dificultades en las funciones ejecutivas, es decir, aquellas actividades mentales complejas necesarias para planificar, organizar, guiar, revisar y evaluar el comportamiento necesario para alcanzar metas. Estas funciones se van desarrollando hasta la adolescencia, y nos permiten autorregular el comportamiento para llevar a cabo nuestros objetivos, guiándonos más por las instrucciones que nos damos a nosotros que por influencias externas. Ejemplos de tales funciones son la memoria de trabajo, el desarrollo del lenguaje interno, la habilidad para solucionar problemas o la habilidad para autorregular las emociones y la motivación.

Diagnóstico

El TDAH es una alteración de diagnóstico controvertido, debido en parte a que muchas de sus características clínicas se superponen con las conductas propias del desarrollo normal.

En la clasificación de la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) de la American Psychiatric Association (APA) figura dentro del grupo de los trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia, en apartado de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador. Los rasgos principales del TDAH son, por una parte, la dificultad para sostener la concentración (déficit de atención), sobre todo en circunstancias que ofrecen baja estimulación y, por otra, la falta de inhibición o control cognitivo sobre los impulsos, frecuentemente asociadas con inquietud motora (hiperactividad-impulsividad).

Estos dos conjuntos de signos pueden aparecer por separado o combinados, por lo que se reconocen tres subtipos de TDAH:

  • TDAH con predominio de problemas de atención (quienes lo presentan tienden a «soñar despiertos», ser poco activos o pasivos, mostrar dificultad para enfocar la atención y para seleccionar entre la información importante y no importante, y a ser tímidos o «retraídos»)
  • TDAH con predominio de la impulsividad y la hiperactividad motriz sobre los problemas de atención (quienes lo presentan tienen dificultades para inhibir los impulsos y pueden presentar problemas de conducta, tales como desafiar, llevar la contraria, agredir y/o perturbar a los demás).
  • TDAH tipo combinado, con predominio tanto de distracción como de hiperactividad-impulsividad.

El subtipo más común es el que combina los trastornos de la atención con hiperactividad e impulsividad (60%). Los subtipos puros son menos frecuentes (déficits de atención, 30%; hiperactividad e impulsividad, 10%).

Asimismo, se encuentra recogido como entidad clínica en la Clasificación internacional de enfermedades, décima revisión (CIE-10) elaborada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), y los criterios diagnósticos que establece son muy similares a los del DSM-IV. Se requieren al menos seis síntomas de desatención, tres de hiperactividad y uno de impulsividad. La denominación adoptada en ese índice es trastorno de la actividad y la atención, entidad que integra, a su vez, el grupo de los trastornos hipercinéticos.

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Aunque el diagnóstico suele afectar a niños, la definición del síndrome no excluye a los adultos, a los que se les puede detectar igualmente. Según los conceptos actuales, más de un 60 % de los niños afectados manifestarán el síndrome en su vida adulta. La evidencia de que los síntomas de hiperactividad, en particular, suelen remitir después de la adolescencia, indujo el concepto de que el TDAH también lo hacía. Sin embargo, el déficit de atención y la impulsividad se presentan en la edad adulta bajo nuevas formas, sobre todo como un deterioro en las funciones ejecutivas. Éste es un problema tanto o más grave que los síntomas en la infancia, pero más sutil como criterio diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

El TDAH no es un trastorno del aprendizaje, aunque en muchos casos curse simultáneamente con desórdenes de ese tipo. Son los síntomas atencionales, en concreto, los que están más relacionados con los trastornos del aprendizaje. Un bajo rendimiento escolar no es condición necesaria ni suficiente para establecer el diagnóstico; no obstante, la importancia de estos trastornos radica en que suelen motivar la consulta y habilitar un diagnóstico temprano en aquellos casos en que se cumplen los criterios.

Con respecto a los síntomas de hiperactividad motora, pueden o no estar presentes, pero en caso de estarlo, son fácilmente detectados por el entorno del niño y favorecen la exploración clínica del problema.

Tampoco hay correlación entre este trastorno y un desarrollo intelectual inferior a la media. En pruebas psicométricas de cociente intelectual, la particular idiosincrasia del trastorno perturba los resultados, limitando la capacidad efectiva de medir adecuadamente el CI del sujeto. Esto es debido a que las pruebas exigen un mantenimiento sostenido de la atención que en muchos casos no se da en los sujetos con TDAH. La incidencia de estas conductas sobre las mediciones obtenidas no es necesariamente determinantes, pero imponen márgenes de error más amplios para esta población.

En sentido contrario, se ha observado que uno de los principales obstáculos para la detección temprana del síndrome se produce en pacientes dotados con una inteligencia superior a la media, que en virtud de ello logran compensar los síntomas del trastorno, superando airosos la etapa escolar. Sin embargo, en estos casos el TDAH a menudo se vuelve apreciable sobre el final de la adolescencia, en la medida en que aumenta la complejidad de las interacciones con el medio.

También es muy frecuente que el trastorno aparezca en adolescentes y adultos unido a otras psicopatologías, comórbidas al TDAH como son, por ejemplo, el trastorno oposicionista desafiante o el trastorno disocial. En muchos casos son estas comorbilidades las que se detectan y diagnostican, pasando desapercibido muchas veces el desorden estructural que sirvió de sustento para la aparición de los síntomas.

Consecuencias – Repercusiones

Sus dificultades llevan al niño hiperactivo a innumerables problemas escolares, en cuanto que los déficits de atención, la impulsividad y la inquietud motriz son tres características incompatibles con el buen rendimiento y con el comportamiento deseable en el contexto escolar, especialmente en aquellas situaciones académicas en las que se les exige control de los movimientos y focalización y sostenimiento de la atención.

Concretamente, al tener dificultades para mantener la atención no suelen terminar tareas de forma independiente en su asiento ni enterarse bien de las explicaciones. La actividad excesiva puede concretarse en abandonar el asiento sin permiso, jugar con objetos inadecuados, arrastrar la silla, hablar con los compañeros, etc. conductas más o menos benignas, pero que cuando son frecuentes perturban el ritmo de la clase.

Asimismo, su estilo de respuesta apresurado e impulsivo les lleva a cometer frecuentes errores en las tareas, presentar desorganización en los cuadernos, dar respuestas inapropiadas no correspondientes con sus conocimientos, etc. Todo ello dificulta los aprendizajes habitualmente, aunque el grado de trastorno que ocasione va a depender del desarrollo aptitudinal general del niño. Sin embargo, incluso quienes presenten un elevado cociente intelectual y, en consecuencia, se hallen dentro de un rendimiento escolar medio, rendirán por debajo de sus posibilidades, limitados por las dificultades expuestas.

Algunas de las dificultades de aprendizaje más frecuentes son:

  • Dificultades en la comprensión y fluidez lectora
  • Dificultades en el cálculo y resolución de problemas
  • Dificultades de escritura y coordinación
  • Dificultades perceptivo-espaciales
  • Dificultades para seguir instrucciones y mantener la motivación

También hay que tener presente que en muchos casos su impulsividad y desinhibición social les lleva a conflictos sociales, tanto con los adultos como con los iguales, pero no suelen darse cuenta de que pueden llegar a resultarles molestos o perturbadores. Es frecuente que desarrollen dificultades sociales como consecuencia de las alteraciones de conducta que manifiestan, las cuales les impiden en muchas ocasiones formar parte de las actividades colectivas que requieran ajuste a ciertas normas, como es el caso de los juegos cooperativos. Sus compañeros tienden a percibirles como inmaduros, irritantes y suelen evitarles debido a su baja tolerancia a la frustración, intrusismo, autoritarismo y conductas socialmente inapropiadas.

No es de extrañar, por tanto, que si al niño le cuesta rendir y centrarse en clase, su comportamiento llegue a resultar inadecuado (se levante, no termine tareas, hable a destiempo,…) y con frecuencia reciba llamadas de atención y recriminaciones, que contribuyen progresivamente a crear una imagen negativa sobre su propia valía. Esto, a su vez, puede incidir sobre su motivación, fomentando su falta de interés y esfuerzo en el trabajo, lo que repercutirá negativamente sobre sus resultados e imagen personal, realimentándose así todo el proceso.

Tratamiento

El hecho de que a los niños hiperactivos se les haga más difícil que a otros autorregular su conducta no quiere decir que no sean capaces de adquirir autocontrol. Sin embargo, van a necesitar ayuda y apoyo por parte de su entorno para poder reconocer, asumir y hacer frente a sus dificultades. El inicio temprano de un tratamiento profesional logrará controlar cuanto antes las consecuencias negativas y, por tanto, minimizar o eliminar los efectos colaterales perjudiciales para el niño. Pero, paralelamente, en el mantenimiento o reducción de los síntomas representará un papel esencial la tarea desempeñada con ellos por parte de los educadores.

La complementariedad entre terapias cognitivo conductuales, intervención en los problemas de aprendizaje y el apoyo psicofarmacológico si fuese necesario, parecen hoy en día el mejor tratamiento para el TDAH.

Los tratamientos farmacológicos habituales se basan paradójicamente en estimulantes, de los que muy pronto se observó que modificaban positivamente los síntomas. El primer informe avalando el uso de psicoestimulantes data del año1937, cuando Charles Bradley estableció la eficacia y seguridad del sulfato de anfetamina para el tratamiento de niños hiperactivos. En los últimos años los fármacos de efecto inmediato tienden a ser sustituidos por otros preparados que, con los mismos principios activos, logran un efecto más prolongado, mejorando la calidad de vida de los afectados, sobre todo los escolares.

Por su parte, el tratamiento psicológico cognitivo-conductual pretende estimular las conductas deficitarias, y proporcionar estrategias de autocontrol que permitan al niño afrontar y superar sus dificultades. La intervención se edifica sobre dos pilares fundamentales:

El trabajo con el niño, donde se llevarán a cabo los programas adecuados a las características específicas de cada caso. Los más habituales en este tipo de trastorno son:

  • Entrenamiento en Autoinstrucciones
  • Entrenamiento en Focalización de atención
  • Entrenamiento y aprendizaje de técnicas de relajación
  • Entrenamiento en estrategias de Resolución de Problemas
  • Desarrollo de la autoestima
  • Técnicas en autocontrol emocional
  • Entrenamiento en habilidades Sociales

El trabajo con los educadores, padres y profesores, a través de sesiones de asesoramiento acerca del problema y de entrenamiento en técnicas de modificación de conducta.


Creative CommonsFuente de texto: Wikipedia. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

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